پیش‌داروی آسپرومازین، القا با کتامین و میدازولام

ترتیب کار

به ازای هر کیلوگرم وزن

گزینه‌های این پروتکل

اپیوئید (اختیاری)

برای جراحی یا اقدام دردناک، یک اپیوئید را همراه پیش‌دارو انتخاب کنید.

• بدون اپیوئید برای اقدام‌هایی که به بی‌دردی قوی نیاز ندارند
• متادون بی‌دردی قوی؛ استفراغ کم
  • سگ 0.4 میلی‌گرم بر کیلوگرم³
  • گربه 0.4 میلی‌گرم بر کیلوگرم³

  دقیقهٔ صفر

• مورفین بی‌دردی قوی؛ ممکن است استفراغ ایجاد کند
  • سگ 0.5 میلی‌گرم بر کیلوگرم³
  • گربه 0.2 میلی‌گرم بر کیلوگرم³

  دقیقهٔ صفر

• بوپرنورفین بی‌دردی متوسط و طولانی؛ شروع کند
  • سگ 0.02 میلی‌گرم بر کیلوگرم³
  • گربه 0.02 میلی‌گرم بر کیلوگرم³

  دقیقهٔ صفر

مسیر تزریق

میدازولام و کتامین با هم وریدی یا با هم عضلانی داده می‌شوند. آسپرومازین (پیش‌دارو) در هر دو حالت عضلانی است.

• وریدی (IV) تزریق آهسته، تا رسیدن به اثر مطلوب
• عضلانی (IM) یک نوبت تزریق، با دوز بیشتر

زمان‌ها

• بیهوشی با یک نوبت القا: 10 تا 20 دقیقه^1,10
• از پیش‌دارو تا القا: 15 تا 30 دقیقه¹
• بازگشت کامل از کتامین: معمولاً تا 2 ساعت¹⁰
• اثر آسپرومازین: 4 تا 6 ساعت^6,11

مثلث بیهوشی این پروتکل

درصد هر ضلع اندازه‌گیری نیست، بلکه درجهٔ کیفی منابع است: کامل 100، خوب 75، نسبی 50، کم 25، ندارد صفر. درصد به اوج اثر پس از القا مربوط است، نه به کل مدت.

• بیهوشی از دست رفتن هوشیاری — 100% (کامل)
  • کتامین با میدازولام بیهوشی سریع و قابل پیش‌بینی، ولی کوتاه ایجاد می‌کند.¹
  • آرام‌کننده‌ها اثر کتامین را تقویت می‌کنند.¹⁰
• بی‌دردی مهار درد — 50% (نسبی)
  • فقط کتامین بی‌دردی ایجاد می‌کند: بی‌دردی پیکری خوب، ولی بی‌دردی احشایی ضعیف. برای جراحی بزرگ، بسیار دردناک یا احشایی به‌تنهایی کافی نیست.^9,10
  • این ترکیب برای اقدام‌هایی است که به بی‌دردی قوی نیاز ندارند.¹
  • آسپرومازین بی‌دردی ندارد و بی‌دردی میدازولام ناچیز است.^4,8
• شلی عضلانی شل شدن عضله‌ها — 50% (نسبی)
  • میدازولام سفتی عضلهٔ کتامین را کم می‌کند.³
  • آرام‌کنندهٔ پیش از کتامین شلی عضله را بهتر می‌کند.¹
  • با این حال این ترکیب از پروپوفول یا آلفاکسالون شلی کمتری ایجاد می‌کند.¹

فشار خون: ممکن است پایین بیاید

• داروی آسپرومازین باعث افت فشار خون می‌شود. اگر این دارو را به سگ تزریق کرده‌اید، روی خاصیت بالابرندهٔ فشار خون کتامین حساب نکنید؛ زیرا کتامین نمی‌تواند این افت فشار را جبران کند و همچنان خطر پایین آمدن فشار خون وجود دارد.^5,11,12
• در گربه، کتامین فشار خون را بالا می‌برد و آسپرومازین آن را پایین می‌آورد؛ فشار ممکن است پایین بیاید.^10,11
• کتامین ↑ بالا می‌برد: ضربان قلب، فشار خون و برون‌ده قلب را بالا می‌برد.^8,10
• آسپرومازین ↓ پایین می‌آورد: رگ‌ها را گشاد می‌کند و فشار خون را پایین می‌آورد؛ به‌ویژه با دوز بالا یا در کمبود حجم خون.^4,5,11
• میدازولام – اثر کم: بر قلب و گردش خون اثر اندکی دارد.⁸

پیش از شروع: منع مصرف

• منع مصرف کتامین را در این موارد ندهید: نارسایی شدید قلب، شک به بیماری ریه، فشار خون بالا، آسیب عروق مغز، بیماری کبد یا کلیه، اکلامپسی، گلوکوم، تشنج یا صرع، میلوگرافی، و حساسیت به دارو. جراحی حلق، حنجره، نای یا نایژه هم بدون شل‌کنندهٔ کافی و لوله‌گذاری ممنوع است.¹⁰
• منع مصرف اگر حیوان افت فشار، کم‌آبی یا کمبود حجم خون دارد، آسپرومازین ندهید؛ ابتدا کم‌آبی را جبران کنید.^4,5,6
• منع مصرف آسپرومازین را به حیوان آبستن ندهید.⁵

احتیاط‌ها و نکته‌ها

• احتیاط برای اقدام دردناک کافی نیست: آسپرومازین و میدازولام بی‌دردی ندارند و بی‌دردی کتامین کوتاه و در احشا ضعیف است. برای جراحی یا اقدام دردناک، یک اپیوئید هم انتخاب کنید.^1,4,9,10
• احتیاط کتامین و میدازولام را چند بار پشت سر هم تکرار نکنید؛ برای اقدام طولانی‌تر، بیهوشی را با داروی استنشاقی ادامه دهید.¹
• احتیاط میدازولام را به‌تنهایی به حیوان سالم ندهید؛ ممکن است سبب تحریک شود. آن را همراه کتامین، در همان سرنگ، بدهید.¹
• احتیاط دمای بدن را پایش کنید و حیوان را گرم نگه دارید.^4,5
• احتیاط سگ دارای جهش MDR1 (ABCB1) دوز کمتری از آسپرومازین می‌خواهد؛ مقدار این کاهش معلوم نیست و در مقدارهای برنامه لحاظ نشده است.³
• احتیاط در باکسر و نژادهای پوزه‌کوتاه ممکن است غش (سنکوپ) رخ دهد؛ دوز کم بدهید.⁵
• احتیاط نژادهای بزرگ به آسپرومازین حساس‌ترند؛ کمترین دوز ممکن را بدهید.⁵
• نکته آسپرومازین را در سرنگ جدا بکشید. کتامین و میدازولام با هم سازگارند و می‌توان آن‌ها را در یک سرنگ کشید.^3,5,7
• نکته اثر میدازولام با فلومازنیل برمی‌گردد؛ آسپرومازین داروی برگشت‌دهنده ندارد.^1,8
• احتیاط در گربه، بخشی از کتامین بدون تغییر از کلیه دفع می‌شود؛ در نارسایی کلیه احتیاط کنید.³

داروهای برگشت‌دهنده و اورژانس

• فلومازنیل برگرداندن اثر میدازولام

  آمپول 0.5 میلی‌گرم در 5 میلی‌لیتر (0.1 میلی‌گرم در میلی‌لیتر)

  • نوبت نخست، از کمترین مقدار — وریدی (IV): 0.01 میلی‌گرم بر کیلوگرم¹
  • اگر آرام‌بخشی بیش از حد یا طولانی شد یا تنفس ضعیف شد. اگر لازم بود، همین مقدار را تکرار کنید تا به اثر برسید؛ روی هم تا 0.2 میلی‌گرم بر کیلوگرم.^1,6
• آتروپین کندی ضربان قلب

  آمپول 0.5 میلی‌گرم در 1 میلی‌لیتر؛ با آمپول 10 میلی‌گرم در میلی‌لیتر اشتباه نشود

  • وریدی (IV): 0.01 تا 0.02 میلی‌گرم بر کیلوگرم^6,13
  • عضلانی (IM): 0.02 تا 0.04 میلی‌گرم بر کیلوگرم¹³
  • برای کندی ضربان قلب، به‌ویژه همراه افت فشار خون. کندی ضربانی را که داروها ایجاد کرده‌اند، می‌توان با داروی برگشت‌دهنده یا آتروپین درمان کرد.^3,13

منابع

1. کتاب بیهوشی و بی‌دردی دامپزشکی Lumb & Jones، ویرایش ششم 2024، فصل 59 (سگ و گربه) Lamont L et al. (eds). Wiley 2024
2. جدول ناشتایی و درمان پیش از بیهوشی سگ و گربه، AAHA 2020 AAHA 2020 Anesthesia and Monitoring Guidelines: Fasting and Treatment Recommendations
3. راهنمای بیهوشی و پایش سگ و گربه، AAHA 2020 Grubb TL et al. J Am Anim Hosp Assoc 2020;56:59-82
4. راهنمای درد WSAVA 2022 Monteiro BP et al. J Small Anim Pract 2023;64:177-254
5. برچسب رسمی آسپرومازین دامپزشکی 2 میلی‌گرم در میلی‌لیتر (SPC بریتانیا، 2025) VMD SPC 1023705
6. راهنمای بیهوشی گربه، AAFP 2018 Robertson SA et al. J Feline Med Surg 2018;20:602-634
7. سازگاری فیزیکی و شیمیایی ترکیب داروهای بیهوشی در یک سرنگ (کتامین و میدازولام) Tarantini MG et al. Pharmaceutics 2022;14(3):550
8. داروهای بیهوشی در حیوانات کوچک، dvm360، 2008 Hanson G. dvm360 Proceedings 2008
9. دستنامهٔ دامپزشکی مرک: ضددردهای مورد استفاده در حیوانات (به‌روزرسانی سپتامبر 2024) Allweiler S. Merck Veterinary Manual 2024
10. برچسب رسمی کتامین دامپزشکی 100 میلی‌گرم در میلی‌لیتر (SPC بریتانیا، ژوئیهٔ 2025) VMD SPC 432087
11. دستنامهٔ دامپزشکی مرک: آرام‌کننده‌ها، آرام‌بخش‌ها و ضددردها (بازبینی 2025) Castel A. Merck Veterinary Manual 2025
12. مقایسهٔ دیازپام و کتامین با تیوپنتون برای القای بیهوشی در سگ سالم White KL, Shelton K, Taylor PM. Vet Anaesth Analg 2001;28:42-48
13. شناخت و درمان افت فشار خون در بیهوشی، Clinician's Brief (به‌روزرسانی نوامبر 2021) Mama K. Clinician's Brief 2021